Meldpunt Discriminatie Brugge: Meldingsformulier

Je hoeft niet op alle vragen te antwoorden. Maar hoe meer gegevens je invult, hoe beter het meldpunt jou kan helpen. Je gegevens worden nooit aan derden doorgegeven zonder jouw uitdrukkelijke toestemming..

Heb je nog vragen, aarzel dan niet om contact op te nemen met de medewerkers van het Meldpunt Discriminatie Brugge op het nummer 050 40 73 99.

Jouw gegevens

naam: *

voornaam: *

geslacht: *

straat + huisnummer:

postcode + gemeente:

telefoon: *

email:

Indien je een melding doet in naam van een organisatie, gelieve dan de naam en je functie in te vullen:

Mogen we deze gegevens gebruiken bij de behandeling van je melding?:

Nee

Beschrijving van de feiten

dag:

maand:

jaar:

tijdstip:

beschrijving van de feiten: *

Bewijsstukken

Welke bewijsstukken heb je?:

Een geschreven getuigenis van een andere persoon

Een opname (radio, TV, video, GSM)

Een kopie van een tekst

Een foto

Andere

Getuigen

Zijn er getuigen?:

Nee

Zo ja, zouden die bereid zijn te getuigen?:

Nee

Vul hier de gegevens van de getuigen in:

Klacht bij de politie of bij de procureur des Konings

Heb je een klacht neergelegd bij de politie of bij de Procureur des Konings?:

Nee

Zo ja, bij welke dienst of procureur des Konings heb je een klacht neergelegd?
Politiedienst of procureur:

Straat + huisnummer:

Postcode + gemeente:

Telefoonnummer:

Beschik je over een proces-verbaal?:

Nee

Zo ja, vermeld hier het nummer:

LEVEN

WERKEN

ONTSPANNEN

BESTUUR

Wettelijke informatie