Aanvraag tussenkomst schadefonds Zeebrugge

1 Gegevens
2 Overzicht
3 Bevestiging

Identiteit aanvrager

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

E-mail *

Bevestig e-mail *

Telefoonnummer *

Rekeningnummer waarop de vergoeding kan worden gestort *

Vink aan. Meerdere zijn mogelijk. *

Ik ben inwoner van Zeebrugge, Zwankendamme of Lissewege

Ik ben tweedeverblijver

Ik ben geregistreerd houder van een strandcabine

Ik treed op voor een rechtspersoon (organisatie, vereniging, bedrijf)

Wat is het adres van het tweede verblijf?

Adresgegevens 2

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Wat is het registratienummer van de strandcabine?

Naam van de rechtspersoon

Aard activiteit

Adresgegevens 3

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Beschrijving schade

Vermoedelijk tijdstip *

Omschrijf de aard van de schade *

Upload eventueel een foto. Klik op de + om bijkomende foto's te uploaden.

-+

Wat is de kostprijs van de veroorzaakte schade? *

Upload een kopie van de factuur en bewijs van betaling. Klik op de + om een bijkomend document te uploaden. *

-+

Proces-verbaal van aangifte ( nummer BG..., en datum) *

Verklaring op eer

Vink aan *

Ik verklaar hierbij dat op geen enkele andere wijze ik (deels) werd vergoed voor de schade die ik als slachtoffer van het misdrijf heb opgelopen.

Vink aan *

Ik machtig hierbij het stadsbestuur van Brugge om in mijn plaats de schade indien mogelijk terug te vorderen van de schadeveroorzaker(s) of diegene die voor hem/haar burgerlijk aansprakelijk zijn.

Volgende

Dit formulier sneller invullen? Dat kan door je te registeren!

Vooraf ingevulde formuliervelden, dus tijdswinst.

Status opvolgen van je online aanvragen of meldingen.

Formulieren invullen waarvoor legitimatie vereist is.

Je krijgt nieuws op maat.

Meer info over het Mijn Brugge-profiel