Betwisten retributie

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mail *

Bevestig e-mail *

telefoonnummer *

Referentienummer *

Nummerplaat *

Datum en tijdstip van de retributie *

Enkel invullen indien toepasselijk

Ik heb betaald via

SMS

App

Bezoekerscodes

Parkeerautomaat

Indien je het nummer kent van de parkeerautomaat, vul het dan hieronder in.

Tijdstip parkeersessie gestart

Tijdstip parkeersessie gestopt

Bedrag betaald

Omschrijf hieronder duidelijk waarom je de retributie betwist. *

Upload hier eventueel een bestand dat de betwisting kan staven. Klik op de + om extra bestanden up te loaden.

Volgende

Dit formulier sneller invullen? Dat kan door je te registeren!