Webformulier keuze geschenk

Mailadres van de ambtenaar die dit formulier invult

E-mail *

Bevestig e-mail *

Naam partner 1

Voornaam *

Naam *

Naam partner 2

Voornaam *

Naam *

Adres van de wettelijke samenwoonst

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Mailadres van de samenwonenden *

Keuze geschenk *

Waardebon In & Uit t.w.v. 25 euro

Waardebon lokale handelaars (cadeaubon Brugge) t.w.v. 25 euro

Donatie t.v.v. project Ebolowa, Kameroen t.w.v. 25 euro

Volgende

Dit formulier sneller invullen? Dat kan door je te registeren!